Psychopharmacology & Substance Use

Antipsychotics treat the positive symptoms of psychosis — hallucinations, delusions and thought disorder — and are used in schizophrenia, in mania and sometimes for severe agitation. Two expectations must be set at the start: the full effect takes weeks, and side effects usually arrive before the benefit does. A patient who is not told that stops taking them.

ومضادات الذهان تعالج الأعراض الإيجابية للذهان — هلوسات وأوهام واضطراب تفكير — وتُستخدَم في الفصام والهوس وأحياناً للهياج الشديد. ويجب وضع توقّعين في البداية: أن الأثر الكامل يستغرق أسابيع، وأن الآثار الجانبية تصل عادةً قبل الفائدة. والمريض الذي لا يُخبَر بذلك يتوقّف عن تناولها.

The extrapyramidal side effects are the group to know, and they are distinguished by when they appear.

والآثار خارج الهرمية المجموعة الواجب معرفتها وتُميَّز بحسب وقت ظهورها.

Akathisia deserves its own warning, because misreading it makes it worse.

وتعذّر الجلوس يستحقّ تحذيراً خاصّاً، فإساءة قراءته تزيده سوءاً.

Neuroleptic malignant syndrome is the emergency of this drug group. It develops over hours to days.

والمتلازمة الخبيثة لمضادات الذهان الحالة الإسعافية لهذه المجموعة. وتتطوّر عبر ساعات لأيام.

Stop the antipsychotic and escalate immediately. Supportive care is cooling, fluids and monitoring, and the risk that follows the rigidity is rhabdomyolysis and acute kidney injury — which is why the creatine kinase and the urine output matter as much as the temperature.

يُوقَف مضادّ الذهان ويُصعَّد الأمر فوراً. والرعاية الداعمة هي التبريد والسوائل والمراقبة، والخطر الذي يلي الصلابة هو انحلال الربيدات والأذى الكلوي الحادّ — ولهذا يهمّ كيناز الكرياتين والنتاج البولي بقدر ما تهمّ الحرارة.

Clozapine is used for schizophrenia that has not responded to other antipsychotics, and it is often effective where nothing else has been. It is also the antipsychotic with the most demanding monitoring, and every requirement exists because of a specific death.

والكلوزابين يُستخدَم لفصام لم يستجب لمضادات الذهان الأخرى وكثيراً ما يكون فعّالاً حيث لم ينجح غيره. وهو أيضاً مضادّ الذهان ذو المراقبة الأكثر تطلّباً وكلّ اشتراط موجود بسبب وفاة محدّدة.

One practical rule catches people out: if a patient misses clozapine for more than about 48 hours, it cannot simply be restarted at his usual dose — tolerance is lost quickly, and restarting at the full dose risks profound hypotension, sedation and collapse. It must be re-titrated from a low dose. So a missed weekend, a hospital admission where it was not prescribed, or a spell in another department is a clinical event, not an administrative gap.

وهناك قاعدة عملية يُخطئ فيها كثيرون: إذا فات المريضَ الكلوزابين أكثر من نحو ٤٨ ساعة فلا يمكن استئنافه ببساطة بجرعته المعتادة — فالتحمّل يُفقَد بسرعة، وقد يؤدي الاستئناف بالجرعة الكاملة إلى هبوط شديد في ضغط الدم وتهدئة وانهيار. بل يجب إعادة معايرته من جرعة منخفضة. فتفويت الجرعات خلال عطلة نهاية الأسبوع، أو التنويم الذي لم يُوصَف فيه الدواء، أو قضاء فترة في قسم آخر، كلّها حدث سريري وليست فجوة إدارية.

Several administration issues are specific to this group of drugs.

وعدّة مسائل إعطاء خاصّة بهذه المجموعة من الأدوية.

Finally, an interaction that is regularly missed and can cause serious toxicity: smoking induces the enzyme that metabolises clozapine, so a patient who smokes needs a higher dose to reach the same level.

وأخيراً تداخل يُغفَل بانتظام وقد يسبّب سميّةً خطيرة: أن التدخين يحفّز الإنزيم الذي يستقلب الكلوزابين، فالمريض المدخّن يحتاج جرعةً أعلى لبلوغ المستوى نفسه.

Lithium is highly effective in bipolar disorder and reduces suicide risk. It has a narrow therapeutic index — the gap between an effective level and a toxic one is small — which is why it is monitored by blood level rather than by response alone.

والليثيوم شديد الفعالية في اضطراب ثنائي القطب ويقلّل خطر الانتحار. وله مؤشّر علاجي ضيّق — فالفجوة بين مستوى فعّال وسامّ صغيرة — ولهذا يُراقَب بمستوى الدم لا بالاستجابة وحدها.

Recognising toxicity is the examinable skill, and the tremor is the key that unlocks it.

وتمييز السميّة المهارة القابلة للاختبار والرعاش هو المفتاح.

Fine to coarse is the transition to teach and to watch for. Vomiting and diarrhoea are doubly dangerous, because they are both a sign of toxicity and a cause of it — fluid loss concentrates the lithium further.

والانتقال من الناعم إلى الخشن هو ما ينبغي تعليمه وترقّبه. والتقيّؤ والإسهال خطران بدرجة مضاعفة، فهما علامة على السميّة وسبب لها — إذ يزيد فقد السوائل من تركيز الليثيوم.

The teaching that prevents toxicity is about salt and water, and it is the most important thing a nurse tells a lithium patient. Lithium is handled by the kidney in a way that follows sodium: when sodium falls or the patient is dehydrated, the kidney retains lithium and the level rises.

والتعليم الذي يمنع السميّة يدور حول الملح والماء، وهو أهمّ ما يقوله الممرّض لمريض يتناول الليثيوم. فالكلية تتعامل مع الليثيوم بطريقة تتبع الصوديوم: فحين ينخفض الصوديوم أو يُصاب المريض بالجفاف تحتفظ الكلية بالليثيوم فيرتفع المستوى.

Other mood stabilisers include certain antiepileptic drugs, and one point about them matters above all others: several are teratogenic. So contraception and pre-conception counselling belong in the treatment plan for any woman of childbearing potential — at the time it is prescribed, not when she becomes pregnant. Lithium also requires thyroid and renal function monitoring, because long-term use affects both.

ومثبّتات المزاج الأخرى تشمل بعض الأدوية المضادّة للصرع، ونقطة واحدة بشأنها تفوق غيرها أهمية: أن عدّة منها مسبّبة لتشوّه الأجنّة. لذا ينبغي إدراج منع الحمل والاستشارة قبل الحمل في خطة العلاج لأيّ امرأة في سنّ الإنجاب — عند وصف الدواء لا حين تحمل. كما يتطلّب الليثيوم مراقبة وظائف الدرقية والكلية، لأن الاستخدام طويل الأمد يؤثّر في كليهما.

Antidepressants take about two to four weeks to produce a meaningful effect on mood, and often longer for the full benefit — while the side effects arrive first, typically nausea, headache, sleep disturbance and agitation. Saying that plainly is what keeps a patient on them through the fortnight when the drug is all cost and no benefit.

ومضادات الاكتئاب تستغرق نحو أسبوعين إلى أربعة أسابيع لإحداث أثر ذي معنى على المزاج، وأطول من ذلك للفائدة الكاملة — بينما تصل الآثار الجانبية أولاً، وهي عادةً الغثيان والصداع واضطراب النوم والهياج. وقول ذلك بوضوح ما يُبقي مريضاً عليها خلال الأسبوعين اللذين يكون فيهما الدواء كلّه كلفة بلا فائدة.

Serotonin syndrome is the emergency of this drug group — caused by too much serotonergic activity, most often after adding a second serotonergic drug, increasing a dose, or an overdose.

ومتلازمة السيروتونين الحالة الإسعافية لهذه المجموعة — سببها نشاط سيروتوني مفرط وغالباً بعد إضافة دواء سيروتوني ثانٍ أو زيادة جرعة أو جرعة زائدة.

The usable discriminators: hours against days, and hyperreflexia with clonus against lead-pipe rigidity. Both are emergencies, both need the drug stopped and urgent escalation — but the drug you stop is different, so the distinction is not academic.

والفروق العملية المميِّزة: ساعات مقابل أيام، وفرط المنعكسات مع الرمع مقابل صلابة «أنبوب الرصاص». وكلتا الحالتين إسعافية وتستلزم إيقاف الدواء والتصعيد العاجل — لكن الدواء الذي يُوقَف يختلف، فالتمييز بينهما ليس مسألة نظرية.

Benzodiazepines work quickly for anxiety and insomnia — which is precisely the problem: they are effective, they feel good, and tolerance and dependence develop within weeks. They are therefore intended for short-term use, and stopping after prolonged use must be gradual: abrupt withdrawal can cause seizures, and is one of the few withdrawals that is genuinely dangerous.

والبنزوديازيبينات تعمل بسرعة في علاج القلق والأرق — وهذه هي المشكلة تحديداً: فهي فعّالة، وتمنح شعوراً بالارتياح، ويتطوّر التحمّل والاعتماد خلال أسابيع. ولهذا يُقصَد بها الاستخدام قصير الأمد، ويجب أن يكون التوقّف بعد الاستخدام المطوّل تدريجياً: فالانسحاب المفاجئ قد يسبّب اختلاجات، وهو من الانسحابات القليلة الخطرة فعلاً.

Alcohol withdrawal follows a timeline, and knowing it tells you what to expect and when.

وانسحاب الكحول يتبع خطاً زمنياً ومعرفته تبيّن ما يُتوقَّع حدوثه ومتى.

Management is a benzodiazepine by a symptom-triggered or fixed regimen per your protocol, a quiet well-lit environment, frequent observation, correction of fluids and electrolytes, and attention to safety — he is confused, frightened and at risk of falling.

ويشمل التدبير إعطاء بنزوديازيبين وفق نظام محفَّز بالأعراض أو نظام ثابت بحسب البروتوكول المعتمد، وتوفير بيئة هادئة جيدة الإضاءة، ومراقبة متكررة، وتصحيح السوائل والشوارد، والانتباه للسلامة — فالمريض مشوّش وخائف ومعرّض للسقوط.

Thiamine is the other essential, and the rule about it is one of the most examined points in this chapter.

والثيامين هو العنصر الأساسي الآخر، والقاعدة المتعلّقة به من أكثر النقاط اختباراً في هذا الفصل.

Wernicke encephalopathy is an acute, treatable emergency caused by thiamine deficiency, and the classic triad is confusion, ataxia and eye signs — nystagmus or paralysis of eye movement. Two things matter: the whole triad is frequently absent, so treat on suspicion rather than waiting for it; and untreated it progresses to Korsakoff syndrome — a permanent, largely irreversible memory disorder with confabulation. The window between a treatable emergency and permanent brain damage is short.

واعتلال دماغ فيرنيكه حالة إسعافية حادّة قابلة للعلاج سببها نقص الثيامين، والثلاثي الكلاسيكي هو التشوّش والرنح والعلامات العينية — رأرأة أو شلل حركة العين. وأمران يهمّان: أن الثلاثي بكامله كثيراً ما يغيب، فيُعالَج المريض عند الاشتباه دون انتظار ظهوره؛ وأنه بلا علاج يتقدّم إلى متلازمة كورساكوف — اضطراب ذاكرة دائم غير عكوس إلى حدّ بعيد مع تلفيق. والنافذة بين حالة إسعافية قابلة للعلاج وتلف دماغي دائم قصيرة.

Opioid overdose is recognised by a triad, and death is from respiratory depression — so the priorities are airway, breathing and oxygen, then naloxone.

والجرعة الزائدة من الأفيونيات تُعرَف بثلاثي من العلامات، والموت ينتج عن تثبيط التنفّس — فالأولويات مجرى الهواء والتنفّس والأكسجين ثم النالوكسون.

The point about naloxone that is regularly missed: its duration of action is shorter than that of many opioids, so the patient can re-sedate after it wears off. He is observed, not discharged because he woke up.

والنقطة عن النالوكسون التي تُغفَل بانتظام: أن مدّة فعله أقصر من كثير من الأفيونيات فقد يعود المريض إلى حالة التهدئة بعد زوال مفعوله. فهو يُراقَب ولا يُخرَج لمجرد أنه استيقظ.

The single most important fact in opioid harm reduction is about lost tolerance, and it saves lives.

وأهمّ حقيقة في تقليل ضرر الأفيونيات تتعلّق بفقدان التحمّل، وهي تنقذ الأرواح.

Harm reduction is the principle that reducing the damage caused by substance use is a legitimate clinical goal even where stopping is not achieved. It is not approval of use and it is not giving up on recovery — it is keeping a person alive and well enough to recover later. Needle and syringe provision, testing and treatment for blood-borne viruses, wound care, vaccination, and overdose education all belong to it.

وتقليل الضرر مبدأ أن تقليل الأذى الناجم عن تعاطي المواد هدف سريري مشروع حتى عندما لا يتحقّق التوقّف. وهو ليس إقراراً بالاستخدام ولا تخلّياً عن التعافي — بل إبقاء شخص حيّاً وبخير كفايةً ليتعافى لاحقاً. ويندرج فيه توفير الإبر والمحاقن، وفحص الفيروسات المنقولة بالدم وعلاجها، ورعاية الجروح، والتطعيم، والتثقيف بشأن الجرعة الزائدة.

A nurse trained on Western material is prepared for the wrong problem here, and the difference matters clinically. In much of the world alcohol dominates substance-related presentations; in Saudi Arabia the picture is different, and amphetamine-type stimulants — particularly captagon — feature far more prominently.

والممرضة المدرَّبة على مناهج غربية مهيّأة للمشكلة الخاطئة هنا والفرق يهمّ سريرياً. ففي كثير من العالم يهيمن الكحول على الحالات المرتبطة بالمواد؛ وفي السعودية الصورة مختلفة والمنبّهات الأمفيتامينية — خاصّةً الكبتاغون — أبرز بكثير.

The management is supportive and specific: a calm low-stimulus environment, benzodiazepines for agitation rather than antipsychotics as first line, active cooling for hyperthermia, fluids, and cardiac and temperature monitoring. And note that stimulant-induced psychosis can be indistinguishable from a primary psychotic illness on presentation — so a first-episode psychosis is asked about substances, without accusation.

والتدبير داعم ومحدّد: بيئة هادئة قليلة التنبيه وبنزوديازيبينات للهياج لا مضادات الذهان خطّاً أول وتبريد فعّال لارتفاع الحرارة وسوائل ومراقبة قلبية وحرارية. ويُلاحَظ أن الذهان الناجم عن المنبّهات قد يتعذّر تمييزه عن مرض ذهاني أوّلي عند التظاهر — لذا يُسأل المريض عن المواد في أول نوبة ذهانية بلا اتّهام.

The legal and religious context shapes everything about disclosure, and pretending otherwise helps nobody. Substances are prohibited both by faith and by law, penalties are severe, and the shame attached is profound.

والسياق القانوني والديني يحدّد كلّ ما يتعلّق بالإفصاح، والتظاهر بغير ذلك لا يفيد أحداً. فالمواد محظورة بالدين والقانون معاً والعقوبات شديدة والعار المرتبط بها عميق.